LAPOR MANDIRI

Mohon bantuan untuk mengisi form berikut dalam rangka kewaspadaan dini terhadap Virus Corona.
Form ini bisa diisi oleh petugas/ASN/anggota masyarakat yang mengetahui keberadaan orang/ yang bersangkutan pulang dari luar negeri/daerah terjangkit virus corona.

Nama Pelapor *)
No. HP Pelapor *)
Hubungan Pelapor *)
ORANG DENGAN RESIKO (ODR)
Nama Lengkap *)
NIK
Jenis Kelamin Tgl. Lahir *)
Alamat Lengkap *)
Kelurahan *) Kecamatan *)
No. HP
RIWAYAT PERJALANAN
Dari Kota / Negara / Daerah No. Passport
Tgl. Datang No. Bangku / Nama Kendaraan
RIWAYAT SAKIT
Tanda / Gejala Muncul *)
Tgl. Awal Gejala *)
STATUS
Kondisi Kesehatan *)
Kode Verifikasi